Timothy Brown ocupará para siempre un lugar destacado en la historia de la medicina. Más conocido como el paciente de Berlín, este hombre marcó un hito sin precedentes en 2009 al ser la primera persona con VIH que quedó libre del virus tras recibir un trasplante de células madre muy particular. Los médicos, prudentes, hablaban entonces de remisión. Pero, a todos los efectos, estaba curado. No había rastro del virus en su cuerpo y no lo hubo nunca más: Brown murió en 2020, pero a causa de una recaída del cáncer que había padecido. Su emblemático caso demostró que acabar con el virus del sida era posible y abrió el camino a una estrategia terapéutica que, aunque difícilmente extrapolable a toda la población con VIH, ya suma 10 casos en remisión: 10 personas consideradas curadas.

El último caso confirmado en una revista científica se publica este lunes en la revista Nature Microbiology. Es el paciente de Oslo. Un hombre de 62 años que, tras recibir también un singular trasplante de células madre para tratar un cáncer de la sangre, dejó los antirretrovirales y lleva ya cuatro años sin tratamiento y libre del virus. “Al principio decían que la curación era imposible, que lo del paciente de Berlín era chiripa. Pero 10 pacientes después, sabemos que es posible curar [la infección por VIH] y lo que tenemos que ver ahora es cómo lo hacemos escalable”, reflexiona Javier Martínez-Picado, investigador de IrsiCaixa y colíder del consorcio internacional IciStem, que ha publicado este último hallazgo.

El VIH sigue siendo, hoy por hoy, incurable. Y un reto para la ciencia: hábil y perverso, es capaz de destruir al sistema inmune, cobijarse en nuestras propias células y mutar rapidísimo. Acostumbra a infectar células sanas —los linfocitos CD4 son sus favoritas— e integrarse en su material genético para pasar desapercibido y escapar del ejército defensivo del organismo. Así consigue sobrevivir. Los fármacos antirretrovirales logran reducirlo al mínimo, pero nunca se va todo: se queda latente, agazapado en una especie de guarida dentro de las células infectadas (el reservorio viral) y, si se retira el tratamiento antirretroviral, vuelve a reproducirse a toda velocidad.

El virus del sida siempre retorna. O eso se pensó durante años. Los casos excepcionales descritos, como el de Brown o el del paciente de Oslo, han sacudido las reglas de juego. “Estos hitos nos permiten entender mejor cómo se produce la curación y avanzar hacia estrategias más aplicables a todas las personas con VIH”, plantea el investigador de IrsiCaixa.

La historia de cómo se construyó esa bolsa de excepcionales se remonta a los años noventa, cuando se detectó el caso de un hombre sano que, a pesar de su exposición al VIH, no se infectaba. Los estudios genéticos revelaron que esa persona tenían la mutación CCR5 Delta 32, un error genético que impide al virus penetrar en la célula.

Ese hallazgo se quedó varado durante años en la literatura científica, sin aplicación clínica, hasta que a mediados de los 2000, el hematólogo alemán Gero Hütter, médico de Brown, lo rescató para diseñar un insólito plan terapéutico para su paciente: Timothy padecía una leucemia y tenía que someterse a un trasplante de células madre para tratar su tumor, así que Hütter pensó en buscar un donante que, además de ser compatible tuviese la mutación CCR5 Delta 32. La idea era matar dos pájaros de un tiro: curarlo del cáncer y liberarlo del VIH al mismo tiempo.

Y lo logró.

Matar dos pájaros de un tiro

En el trasplante de células madre, el tratamiento comienza con una potente quimioterapia para destruir la médula ósea, donde se encuentran el tumor maligno y es, además, uno de los reservorios donde se cobija el VIH. La quimio aniquila, a la vez, el cáncer y las células infectadas latentes. Luego, con el trasplante de células de un donante sano, se repuebla la médula con un ejército de células sanas, se cura la dolencia hematológica y se elimina el VIH.

Pero la cosa no se queda ahí. Cuando las nuevas células tienen, además, esa extraña mutación CCR5 Delta 32, el virus es incapaz de abrir las compuertas moleculares para entrar en la célula y reinfectarla. Es decir, que si acaso quedase algún resquicio de VIH tras el trasplante, tampoco tendría recorrido porque no podría penetrar en la célula.

Eso le pasó a Brown. Y a un puñado más hasta este último caso de Oslo. Tras el trasplante, se les retiró la medicación antirretroviral y el virus no rebrotó. Adam Castillejo, conocido como el paciente de Londres, lleva casi 10 años libre del VIH.

El nuevo caso reportado, el de Oslo, que sufría una mielodisplasia, es uno de los casos de mayor edad de la cohorte. Recibió el trasplante de su hermano, que tenía la mutación.

Estos casos de curaciones del VIH ya están empezando a dejar de ser una anécdota en la historia de la medicina. El estudio del paciente de Oslo forma parte del consorcio internacional IciStem 2.0, coordinado por IrsiCaixa, que desde su creación ha seguido a 40 personas con VIH y que se han sometido a un trasplante de células madre. De estos casos en seguimiento, explica Martínez-Picado, no todos han recibido células de un donante con la mutación resistente al virus. “Puede haber más casos como el paciente de Berlín o el de Oslo, pero hasta ahora no nos hemos sentido seguros deteniendo el tratamiento en personas que no tenían la mutación”, admite el médico.

El goteo de remisiones en estos tres lustros, no obstante, ha permitido ya a los científicos sacar lecciones sobre este abordaje terapéutico. Saben, por ejemplo, que cuando el donante tiene dos copias de la mutación, se logra la remisión del VIH. En cambio, cuando hay una sola copia o ninguna, el virus puede reaparecer tras retirar la medicación antirretroviral. Aunque también aquí hay excepciones: el paciente de Berlín 2 y el de Ginebra lograron la remisión pese a que sus donantes no presentaban la doble mutación.

Según los investigadores de IrsiCaixa, esto indica que, aunque la doble mutación CCR5 Delta 32 aumenta las probabilidades de éxito, no es el único mecanismo implicado. “Lo que hemos aprendido es que la razón de que desaparezca el reservorio del virus no es la mutación en sí, sino la inmunidad alogénica del donante [una reacción inmune de las células del donante que detecta como extrañas las del propio paciente y las fulmina, llevándose por delante también todas las infectadas con el VIH]. Esa reacción es importantísima. Luego, la presencia de la mutación es un plus porque hará que si algún reservorio se reactiva, no tenga a dónde ir”, reflexiona Martínez-Picado. El paciente de Ginebra es, por ahora, el único caso de remisión sin la mutación de por medio.

“La solución al VIH no es el trasplante”

Los científicos admiten que, por lo pronto, el trasplante de células madre no es una opción viable para todas las personas con VIH. Es un proceso complejo y de alto riesgo. “El trasplante solo lo estamos haciendo en personas con enfermedad hematológica. La solución al VIH no es esta. De momento, la terapia antirretroviral es segura y, aunque no cura, es efectiva [para mantener a raya el virus]. En este contexto, someterse a un trasplante no tiene mucho sentido”, asume Martínez-Picado.

Ahora bien, el paradigma de estos 10 casos ha espoleado otras líneas de investigación para intentar erradicar el virus. Por ejemplo, eliminar las células infectadas con ingeniería genética. En IrsiCaixa, un centro de investigación financiado por la Fundación La Caixa, exploran las opciones de la terapia CAR-T, que consiste en modificar en el laboratorio las células inmunes del propio paciente para que reconozcan y destruyan las células diana del VIH. Sería como “limpiar la circulación de células infectadas para que el organismo pueda repoblarse con células sanas”, explica en un comunicado María Salgado, responsable de un proyecto que evalúa esta estrategia.

Otros equipos también investigan terapias génicas para modificar el gen CCR5 e inducir la famosa mutación CCR5 Delta 32, bloqueando así la entrada del virus en las células.

Una infección bacteriana desfiguró el rostro de Carme. El microbio se expandió por el tejido facial y le provocó una gravísima necrosis que le destrozó la cara. “No podía comer porque mi boca no se abría, me faltaba medio trozo de nariz y no respiraba bien; físicamente era bastante desagradable y no podía hacer vida normal para nada”, cuenta. Su vida se paró, todo se oscureció. Dejó, incluso, de salir de casa. Pero hace cuatro meses, apareció “un rayo de luz”, relata: fue el complejísimo e insólito trasplante de cara que le practicaron en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona para devolverle esa funcionalidad facial perdida. En el mundo, apenas se han realizado medio centenar de intervenciones de este tipo (seis en España), pero el de Carme, que pide figurar sin apellido, es especialmente inaudito: es el primer trasplante de cara que se hace en el globo a partir de una donante que recibió la eutanasia.

Han pasado 20 años desde la primera intervención de este tipo a Isabelle Dinoire en el Hospital de Amiens (Francia). El suyo fue parcial, pero marcó el punto de partida de una carrera científica para perfeccionar una complejísima intervención que, más allá de restituir la funcionalidad del rostro, atraviesa las entrañas de la identidad individual: la cara concentra la apariencia de uno y ayuda a construir la representación personal. Cinco años después de esa primera vez, Vall d’Hebron entró también en la historia de la medicina al realizar el primer trasplante total de cara —en España ya se habían hecho dos parciales en Valencia y Sevilla en 2009—. Estas complejas intervenciones, que solo practican un selecto grupo de hospitales en el mundo, han abierto una opción terapéutica para pacientes con desfiguración facial grave, pero tampoco están exentas de riesgos y polémicas, como el peligro de rechazo del injerto y el impacto emocional a largo plazo de este trasplante.

Vall d’Hebron ha seguido en la avanzadilla en este campo, marcando otros hitos, como la primera intervención de este tipo procedente de un donante en asistolia controlada o el caso de Carme, que es un trasplante parcial pero, por primera vez, con tejido facial donado por una persona que había solicitado la prestación de ayuda para morir. Tres de los seis trasplantes de cara que se han realizado en España se han practicado en Vall d’Hebron. En el mundo, en total, se han hecho 54.

Según ha explicado el equipo médico del hospital barcelonés este lunes, la donante, que tenía concedida la eutanasia, no solo había decidido dar sus órganos y tejidos, sino que había ofrecido también donar su cara. “La donante quería saber si su cara era válida y podía donar. Fue la expresión máxima de amor y generosidad hacia los demás”, ha reflexionado Joan-Pere Barret, jefe de Cirugía Plástica y Quemados de Vall d’Hebron.

Al otro lado, buscando una nueva vida, estaba Carme, que necesitaba un trasplante de la parte central del rostro, destrozada a causa de una infección bacteriana que le había generado una grave necrosis de los tejidos faciales. “A causa de la necrosis le era muy difícil nutrirse, hablar correctamente… Tenía una alteración funcional que le impedía también respirar bien. Había perdido parte de la maxila [el hueso de la cara, que forma el paladar y parte de la órbita del ojo y de la nariz]”, ha explicado Barret.

Este nuevo caso vuelve a poner el foco en una intervención llena de particularidades y en la que participan un centenar de profesionales de diversas disciplinas médicas, desde la cirugía plástica hasta la inmunología o la psiquiatría. Se trasplanta piel, tejido adiposo, nervios periféricos, músculos faciales y huesos de la cara. Todo, a través de técnicas de microcirugía vasculonerviosa —nervios y vasos sanguíneos tienen que estar bien reconectados— para garantizar la máxima funcionalidad del rostro, pero también para dar a esa cara expresividad y sensibilidad.

Se trata, en definitiva, de que un nuevo rostro vuelva a cobrar vida, han indicado los médicos. Que sea funcional y que pueda desarrollar las funciones vitales más básicas, desde respirar y ver hasta comer o reír. “El trasplante de cara no consiste solo en colocar tejidos blandos para dar una apariencia normal. Se realiza para dar función y sensibilidad. Un trasplante de cara que no se sienta y no se mueva no es más que una máscara. Son estructuras tridimensionales con músculos, tejidos que se deben conectar con diámetros de menos de un milímetro”, ha apuntado Barret.

Pero en este tipo de operaciones es clave también la gestión de las expectativas. La cara está muy ligada a la identidad personal y el receptor tiene que estar preparado para una intervención de estas características. Por eso se evalúa minuciosamente su perfil antes de dar el visto bueno a la operación: “Se evalúa si el candidato a un trasplante de cara cumple los criterios para la intervención más allá de los puramente médicos. Por ejemplo, se valora su capacidad de adaptación, afrontamiento, expectativas y adherencia al tratamiento”, cuenta Sara Guila, del equipo de psiquiatría y psicología del hospital. También se tienen en cuenta antecedentes psiquiátricos, apoyo sociofamiliar y el estado cognitivo del potencial receptor.

Todo cuenta. Donante y receptor tienen que compartir sexo y grupo sanguíneo; también tener medidas antropométricas de la cabeza más o menos similares; pero la parte psicosocial del receptor no es menor y cada caso ha de estudiarse de forma minuciosa e individualizada.

En este caso tan excepcional, el equipo médico ha destacado que, al tratarse de una donante en eutanasia, se pudo desarrollar guías personalizadas con planificación en 3D de la receptora y de la donante. “Pudimos sentarnos con los ingenieros y, con modelos de software, pudimos planificar las mejores opciones reconstructivas de las estructuras de hueso para conseguir la mejor función posible”, ha indicado Barret.

Carme ha vuelto a vivir “con normalidad”, explica. “Con el trasplante todo ha ido muy bien, pero aún estoy recuperándome. Pero mi vida empieza ser mejor: puedo hablar, estoy empezando a comer, tengo sensibilidad en la zona del trasplante, puedo beber, tomarme un café. No me importa salir a la calle y puedo hacer vida normal. En un año creo que estaré completamente bien, fantástica”, asegura.

Paciente y receptora no se han conocido, como estipula la ley. No está permitido el contacto entre donantes y receptores. Carme da las gracias una y otra vez a la donante, pero considera que “hubiese sido difícil conocerla”. “Involucrarse de forma íntima significaría cogerle un cariño especial que, a la larga, no sería bueno”, estima.

Resultados controvertidos

El caso de Carme ha sido, en palabras de sus médicos, un éxito. Y para ella también: “Me han devuelto una calidad de vida que no pensaba volver a tener”.

Pero los trasplantes faciales no han estado exentos de polémicas sobre sus resultados a largo plazo: un estudio publicado en 2024 en la revista Jama Surgery a partir del análisis de los primeros 50 trasplantes realizados en el mundo concluyó que la supervivencia era “alentadora”, pero en la letra pequeña hay matices: en el tiempo de seguimiento (de media, algo más de ocho años), fallaron seis trasplantes y dos pacientes tuvieron que ser retrasplantados.

Según el estudio, una decena de pacientes han fallecido (dos de ellos habían perdido el trasplante). La supervivencia a cinco años es del 85% y una década después de la intervención, es del 74%. Lo que no se acostumbran a abordar los estudios tampoco es el impacto psicológico de la intervención y de vivir con un nuevo rostro.

Barret, que es también miembro del comité científico de la Sociedad Internacional de Trasplante de Tejidos Compuestos, ha apuntado a EL PAÍS que, según sus análisis, la supervivencia a 15 años se acerca al 80%: “La supervivencia es cada vez mayor. La mayoría de problemas se producen más al principio. Hay algunos problemas psicológicos que se agrupan más en pacientes que han recibido trasplante después de intentos de suicidio con armas de fuego”. El médico asegura que, fuera de ese perfil de pacientes concreto, con un historial previo de problemas de salud mental graves, el resto acostumbran a llevarlo mucho mejor psicológicamente e insiste en que, “a nivel emocional, se suele aceptar muy rápido el verse” con un nuevo rostro. “A nivel de calidad de vida, de si lo volverían a hacer o no, hicimos en julio una encuesta con pacientes de Europa y casi el 90% lo valoran muy positivamente, lo volverían a hacer por el gran beneficio a nivel funcional”.

Otro estudio de 2024 sobre los retos de este tipo de intervenciones sí advertía de que “la necesidad de inmunosupresión de por vida y el riesgo de rechazo crónico” son desafíos a tener en cuenta. “El éxito de los resultados depende de factores como la selección del paciente, la colaboración multidisciplinaria, la evaluación psiquiátrica y la atención postoperatoria”, señalaban.

Barret coincide en que la selección del candidato es clave para garantizar el éxito de la intervención: “Las indicaciones se han ido haciendo cada vez más estrictas. Tiene que haber un apoyo familiar y social importante para poder realizar este tipo de trasplantes y no provocar una situación de malestar emocional porque el proceso es muy duro, sobre todo, los primeros meses tras la operación”.